F.O.P.

Article publié avec l'aimable autorisation de theheart.org/Edition Française

Dr Gérald Phan

FOP et plongée sous-marine : que dire à vos patients ?
1 août 2005 Pascale Solère

Levallois Perret - France. Un quart à un tiers de la population générale présenterait un foramen ovale perméable (FOP) [1]. Un quart des plongeurs plonge donc probablement avec un FOP sans faire nécessairement d'accidents. Les accidents de décompression restent en effet rares, de l'ordre de 3,5 cas/10.000 plongées. Pourquoi ? "Parce que le FOP ne crée pas le risque, il l'accroît seulement, explique le Dr Gérald Phan, cardiologue (Levallois-Perret et hôpital Bichat-Paris) et médecin fédéral FFESSM*. Le cardiologue doit néanmoins peser les contre-indications cardiologiques à la plongée."
*Fédération Française d'Études et de Sports Sous-Marins.

Les contre-indications cardiaques légales: insuffisance cardiaque et/ou traitement par bêtabloquants.
La plongée sous-marine exerce des contraintes cardiaques (cf encadré 1). Dans la plupart des cas, l'interrogatoire, un bilan standard et un test d'effort suffisent à dépister et éliminer une pathologie cardiaque contre-indiquant cet exercice. Sachant que seules l'insuffisance cardiaque et, en France, le traitement par bêtabloquant, contre indiquent légalement la plongée sous marine.
Ce qui signifie tout de même que les coronariens stables, classiquement sous bêtabloquants, sont donc « interdits » de plongée en France : une disposition légale motivée par le risque de bradycardie et la limitation d'effort qui en résulte.
"Pourtant, en prise continue, la limitation d'effort est réduite et le risque de bradycardie limité en plongée bouteille, contrairement à ce qui se passe en apnée. Les coronariens pourraient donc à l'avenir être autorisés à plonger - des discussions sont en cours - à condition toutefois, souligne le Dr Phan, de limiter les efforts, d'exclure les grands bradycardes, ceux présentant une ischémie résiduelle ou même une grosse cicatrice d'infarctus (risque de trouble du rythme).
Quant aux valvulaires, la décision dépend de la tolérance de la cardiopathie. Est elle capable d'encaisser la surcharge de pression et de volume due à l'immersion, au froid, à l'effort physique ? Une échocardiographie avec test d'effort s'impose alors. En absence de normes officielles, un expert américain (Bove, Duke University) a proposé de se limiter aux valvulaires capables de faire plus de 13 METs* à l'épreuve d'effort.
*MET : Equivalent Métabolique : calories brûlées/minute au repos

Encadré 1
Plongée et cœur : physiopathologie
-L'immersion (même dans le bain) entraîne une redistribution considérable du volume sanguin circulant au profit du volume sanguin central et une augmentation de tous les volumes cardiaques.
- Le froid induit une vasoconstriction périphérique
-- qui augmente encore cette redistribution et les contraintes cardiaques
-- à laquelle s'ajoute une bradycardie réflexe, maximale dans les 30 premières secondes.
-La pression joue faiblement en plongée " sportive " à moins de 40 mètres (bradycardie augmentée au-delà).
- En revanche la décompression lors de la remontée et le relargage d'azote associé sont à l'origine d'accidents de décompression (ADD), potentiellement graves, dont 80% surviennent dans l'heure qui suit la sortie de l'eau.

Pour connaître l'ensemble des contre-indications à la « Plongée en scaphandre » ou remplir un certificat de non contre-indication à la pratique de ce sport, aller sur le site de la FFESSM ou télécharger le pdf.
Lien vers : Contre indications fédérales
Décompression normale et pathologique
En décompression normale, l'azote dissout dans les tissus repasse dans le sang générant des micros bulles normalement éliminées lors du passage dans le poumon.
Si la décompression se fait mal
- remontée trop rapide ou état physiologique (fatigue, déshydratation…) dans lequel l'élimination d'azote est réduite
- les bulles d'azote seront plus volumineuses et/ou plus nombreuses.
Elles peuvent alors :
- dilacérer localement les tissus, en particulier au niveau des muscles (augmentation des CPK) et des tendons à l'origine des douleurs post-plongée : accidents bénins de type I (douleurs, prurit, gonflements cutanés et ostéo-articulaires).
- bloquer un plexus veineux qui, s'il est médullaire, est à l'origine des accidents neurologiques médullaires, de loin les plus graves
- dépasser la capacité de filtrage du poumon et arriver au cœur, entraînant un risque d'embolie gazeuse artérielle à l'origine d'accidents essentiellement :
- vestibulaires, toujours réversibles en termes de symptômes (via la compensation par l'autre oreille)
- ischémiques cérébraux ; transitoires ou pas, selon le délai de mise en route du traitement par caisson hyperbare. C'est à ce niveau que la présence d'un shunt de type FOP majorerait le risque d'accident de décompression.

FOP et accidents de décompression : un risque multiplié par 2 à 5 selon les études
La barre des 30 mètres- Aux États-Unis, on enregistre moins d'accidents neurologiques qu'en France mais en revanche plus d'accidents coronariens. Parce que les Anglo-saxons restent généralement en deçà de la barre des 30 mètres et qu'au-delà, le risque croît nettement comme en témoignent les statistiques d'accidents.
Faut il dépister les FOP ? « Non, pas en plongée sportive …car le risque absolu d'accident de décompression est faible, … » Dr G Phan (Levallois-Perret)
Plusieurs études cas-témoins ont mis en évidence une relation entre FOP et accidents de décompression (ADD), en particulier de siège cérébral ou vestibulaire. L'étude publiée par Bove en 1998 retrouvait 43% de FOP à l'échocardiographie transthoracique lors d'accident et 46% pour les seuls accidents de type II par comparaison aux 28% de FOP des témoins appariés [2]. Germonpré la même année mettait en évidence une augmentation significative des accidents cérébraux en présence de FOP à l'échocardiographie transoesophagienne (cf tableau 1), quelle que soit la taille du shunt. En revanche il ne retrouvait pas de différences significatives en termes d'accident médullaire [3].

Une étude Suisse a par ailleurs rapporté une augmentation des lésions cérébrales de la substance blanche chez les plongeurs porteurs d'un FOP, à l'IRM, par comparaison à des plongeurs témoins et des non-plongeurs avec ou sans FOP [4]. Très critiquée du point de vue de l'imagerie par les neurologues, cette étude cas-témoin prêche pour un risque relatif de lésions cérébrales multiplié par 4,5 à 5 en cas de FOP chez les plongeurs. Mais d'après une étude récente [5], ce surrisque ne serait significatif que pour des FOP de taille moyenne ou grande.

En pratique

heartwire : Faut il dépister les FOP chez les plongeurs ?
Dr Gérald Phan : Non, pas en plongée sportive donc hors plongée à grande profondeur. Car le risque absolu d'accident de décompression est faible, même en cas de FOP, les tables de décompression ayant été validées sur une population dont près d'un quart avait un FOP… Il est en revanche plus difficile de refuser ce dépistage à un patient demandeur. Il faut par ailleurs y penser après un accident « typique » de type vestibulaire ou cérébral hémisphérique, survenant dans la demi-heure après la sortie de l'eau et favorisé par une manœuvre de Valsalva à la remontée ou au retour en surface. La découverte d'un FOP après un premier accident contre-indique la reprise de la plongée.

heartwire: Que conseiller à un plongeur porteur d'un FOP ?
Dr G. Phan : Il faut avant tout l'informer du surrisque d'accident de décompression et conseiller l'arrêt de la plongée. Et si le patient décide de continuer néanmoins à plonger, expliciter les procédures qui permettent de réduire le nombre de bulles et donc le risque d'accident.
-limiter la profondeur (pas plus de 25-30 mètres), le temps passé au fond, et le nombre de plongées (pas plus d'une/jour)
- remonter lentement en respectant strictement les tables de décompression, ralentir dans les 10 derniers mètres en ajoutant un palier systématique (3 minutes à 3 mètres ou 5 minutes à 5 mètres) tout en maintenant une activité modérée au palier (pour favoriser l'élimination d'azote)
- augmenter l'apport en oxygène au palier ou en surface : oxygène pur au palier, plongée au Nitrox, mélange 30/70, plus riche en O2 que l'air comprimé (20/80)
- éviter les surpressions dans la cavité cardiaque droite donc PAS de MANŒUVRE DE VALSALVA (utilisée pour équilibrer l'oreille moyenne), pas d'effort pour aller à la selle après la plongée et limitation des efforts physiques à la sortie de l'eau (se faire hisser sur le bateau, ne pas porter les bouteilles …)

heartwire : Comment voyez vous l'avenir ?
Dr G. Phan : Aujourd'hui nombre de données nous manquent. Mais l'étude prospective de détection des FOP chez les plongeurs n'ayant pas fait d'accident (Divers Alert Network Europe), en cours, va nous donner une idée du risque absolu d'accident de décompression chez les plongeurs ayant un FOP. Il faut néanmoins souligner que la fermeture d'un FOP n'est envisageable que dans un nombre restreint de cas, notamment chez les plongeurs professionnels ayant fait un accident attribuable au FOP. D'autant que l'on ne sait pas aujourd'hui dans quelle mesure la fermeture d'un FOP est protectrice, d'une part. Que cette procédure n'est pas dénuée de risques, d'autre part.

Références
1. Bove A. in Fitness to dive 34th UHMS workshop; 31-35 Bennett
2. Elliott The physiology and medicine of diving. Saunders ed. London 1993.
3. Germonpre P, Dendale P, Unger P et al. Patent foramen ovale and decompression sickness in sports divers.J Appl Physiol 1998 ; 84 : 1622-1626.
4. Schwerzmann M et coll. Relation between directly detected patent foramen ovale and ischemic brain lesions in sports divers. Ann Int Med 2001;134:21-24.
5. Torti SR et al : Risk of decompression illness among 230 divers in relation to the presence and size of patent foramen ovale . Eur Heart J 2004 ; 25, 1014-1020.